Formulario de información para creación de consultorio en Medsoft - Mimedic

Le agradecemos diligenciar completamente el siguiente formulario, con la información brindada por usted se realizará el registro en la plataforma Medsoft – Mimedic.

    Tipo de organización

    Tipo de identificación

    Tipo de régimen IVA

    Responsabilidad Fiscal (Casilla 53 Rut)

    Departamento

    Ciudad / Municipio

    Dirección

    Teléfono

    Correo electrónico

    Adjuntar Logo del consultorio

    _______________________________________________________
    Datos del médico

    Nombre

    Apellidos

    Correo electrónico

    Especialidad médica

    Dirección

    Teléfono

    sexo
    MasculinoFemenino

    Biografía

    Fotografía para perfil

    (304) 354 2424   contacto@mimedic.co  Bogotá – Colombia

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