Formulario de información y requerimientos para la realización del sitio web

Le agradecemos diligenciar completamente el siguiente formulario, con la información brindada por usted se realizará su sitio web en nuestra plataforma Mimedic.

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    Teléfono

    Correo electrónico

    Horarios de atención

    Experiencia
    Texto acerca de

    Enfermedades, síndromes, síntomas, especialidades que trata

    Referencias de pacientes ( al menos 2)

    Fotografías del consultorio (alta resolución)

    Fotografias de diplomas, cursos etc que desee mostrar

    Videos-Opcional

    Datos bancarios
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    Número de cuenta:
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    Agendamiento web
    Horario laboral, Indique hora de inicio en el día, hora de finalización y tiempos de descanso (ejemplo: almuerzo)

    Equipo médico
    Por favor indíquenos los nombres y especialidades de los integrantes del equipo médico con el que trabaja.

    Datos adicionales

    Contrato*
    Por favor descargue el contrato de este enlace y adjuntelo firmado

    Confirmo que he leído y acepto los Términos y condiciones.

    Confirmo que he leído y acepto las Políticas de tratamiento de datos.

    (304) 354 2424   contacto@mimedic.co  Bogotá – Colombia

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